Schadeaangifte

Ongeluk gehad? Laat het ons meteen weten door één van onderstaande formulieren in te vullen. Wij bij ASSU Wittouck Roeselare zullen vervolgens alles voor u regelen. U kan ook steeds langskomen in ons kantoor in Roeselare.

two children on table raft in flooded kitchen — AdobeStock

Mijn contactgegevens

Titel

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Straat

Nummer

Bus

Postcode

Gemeente

Land

Bedrijf

Telefoonnummer

Gsm-nummer

E-mailadres

Schadegegevens

Verzekerde persoon of goed

Wie of wat heeft schade opgelopen? Vermeld bijvoorbeeld de nummerplaat van het voertuig, het adres van de woning, de naam van de persoon, …

Verzekeringspolisnummer

Tijd van de schade

Vul zowel de datum als het uur van de schade in. Indien u het exacte uur niet meer weet, vul dan 00:00 in.

Plaats van de schade

Omstandigheden van de schade

Geef zoveel mogelijk details voor een vlotte afhandeling van uw dossier.

Gegevens van de getuige

Was iemand getuige van het ongeval?

Getuigen

Titel

Naam

Voornaam

Straat

Nummer

Bus

Postcode

Gemeente

Land

Telefoonnummer

Tegenpartij

Is er een tegenpartij?

Tegenpartij

Titel

Naam

Voornaam

Straat

Nummer

Bus

Postcode

Gemeente

Land

Telefoonnummer

Verzekeringsmaatschappij

Verzekeringspolisnummer

Andere

Eventuele opmerkingen

Foto of bestand opladen

Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.
15 MB limiet.
Toegestane types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.

Ik ga akkoord met de Privacy voorwaarden